10月30日至11月3日，2025年国家基本医保药品目录谈判竞价和商保创新药目录价格协商工作在北京完成。此次国谈的最大亮点是首次采用“双目录”模式，在基本医保目录外增设商保创新药目录，为高值创新药提供新的支付通道。

国家医保局公布的数据显示，本次共120家内外资企业现场参与，其中参与基本医保药品目录谈判竞价的目录外药品127个，参与商保创新药目录价格协商的药品24个。

与往年不同的是，今年目录调整中，增设了商保创新药目录，推动更多创新药进商保。

谈判格局革新

2025年国家医保谈判制度出现重大突破，首次采用 “基本医保+商保目录”双轨并行模式。

根据国家医保局公布的信息，共有121个高值药品通过商保创新药目录形式审查，但最终仅有24个药品进入价格协商环节。

商保创新药目录的设立，打破了此前医保支付端的单一格局，通过“基本医保保基本、商业健康险保创新”的协同模式，为创新药在临床应用中突破支付瓶颈提供了新路径。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示：“商保创新药目录由国家医保局组织制定，我们考虑与医保目录同时申报、同步调整。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业保险公司的市场主体地位。”

CAR-T疗法破冰

CAR-T细胞疗法作为高值创新药的代表，成为本届谈判焦点。

11月2日下午，商保创新药目录价格协商首日，合源生物、复星凯瑞、驯鹿生物、药明巨诺、科济药业子公司恺兴生命科技等CAR-T企业代表相继现身谈判现场。

当天下午15时35分许，合源生物首席执行官吕璐璐带队走出会场，向媒体记者确认“我们谈成了！”，难掩激动神情。

合源生物的纳基奥仑赛注射液是国内唯一低于百万元的CAR-T，定价为99.9万元/针，此前已被80余款商业医疗险产品纳入。

据报道，在创新药目录的价格协商中，医保局对药企降价幅度的建议区间是15%～50%。一位药企准入负责人透露，“降幅达到15%以下的水平比较难，尤其是外资药企，能够实际响应这个要求的不多。”

企业策略分化

在“双目录”新机制下，药企的申报策略呈现明显分化。

根据官方名单梳理，79个“双报”药品分别来自74家药企，其中卫材是“双报”数量最多的企业，共申报了3款药品。

CAR-T药物中，合源生物、驯鹿生物、科济药业三家企业选择了“双报”基本医保目录和创新药目录，而复星凯特、药明巨诺两家企业则只申报了创新药目录。

对于这种分化态势，行业专家分析指出，这背后是药企不同的市场定位和战略考量。

有的药企更看重基本医保目录带来的庞大市场体量，希望通过降价实现“以价换量”；而有的药企则更注重维持产品的高端定位和价格优势，通过创新药目录覆盖中高收入患者群体。

商保目录价值

商保创新药目录的最大价值之一体现在“挂网”环节。

据医疗战略咨询公司LatitudeHealth创始人赵衡介绍，纳入医保目录和商保创新药目录的创新药，可按规定实行直接挂网，落实联审通办，采取申报沟通前置、简化资料要求、缩短办理流程、省域间快速协同等支持措施。

挂网流程加速后，药企如能在进院上获得加速，商保创新药目录的价值对部分寻求上市后迅速在自费市场拓展的药企有着明显的吸引力。

此外，商保目录还配有多项创新支持措施，纳入的创新药可不计入基本医保自费率指标，符合条件的药品可不纳入按病种付费范围，解除医疗机构使用高值创新药的管理顾虑。

支付体系重构

我国基本医保总体筹资水平不高，人均筹资仅1070元，其中约2/3来自各级财政补助，因此必须牢牢把握“保基本”定位。

与此同时，2024年我国商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。

但与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险在保障水平和保障效能上还有较大的发展空间。

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健表示，对于基本医保暂时无法覆盖的创新药品，可以形成“先商保后医保”的梯度准入闭环——新药上市后先纳入商保目录积累真实世界数据，待临床价值证据充分后再考虑通过医保谈判纳入基本医保目录。

新版基本医保药品目录及首版商保创新药目录拟于12月第一个周末在广州线上线下同步发布，明年1月1日起正式实施。

商保创新药目录的设立，标志着我国医保体系正从“单一保障”向“多元共付”转型。随着首批高值创新药通过这一新路径加速可及，更多患者将有望从创新药物中受益。

来源：财中社