商业健康保险与医药产业高质量协同发展

　　——团体补充医疗保险改革新视角

　　课题分报告（五）

　　基于第二支柱模式的补充医疗保险改革建议

实践充分证明，市场机制的有效运行离不开科学的管理方式、健全的保障机制和公平的参与氛围。当前，在人口老龄化加速、医疗费用持续攀升和深化医疗保障制度改革的大背景下，商业医疗保险亟待以科学有效的组织方式，在完善我国多层次医疗保障体系和推进医药产业高质量发展中发挥重要补充部分。本研究基于相关理论和实践分析，创新性地提出一条具有较大发展空间的商业医疗保险发展道路，即建立基于第二支柱的企业补充医疗保险金制度，形成“基本医保+补充医保+商业健康险”层次清晰、功能衔接、协同有效的全民医疗保障体系。本报告从制度框架设计、基础设施建设、完善市场机制三方面提出系统的改革建议。

一、制度框架设计

（一）制度基本框架

根据《劳动法》、《劳动合同法》、《保险法》、《信托法》等法律和国务院有关规定，制定出台《企业补充医疗金试行办法》（简称“企业医疗金”），明确顶层制度基本框架，主要包括：

1、制度定位和覆盖范围

企业医疗金是企业及其职工在依法参加基本医疗保险的基础上，通过集体协商自主建立的补充医疗保险制度，是我国多层次医疗保障制度体系中的重要组成部分。建立企业医疗金是企业完善职工工资福利体系的重要内容，有利于提高职工的医疗保障水平和保障范围。企业医疗金适用于企业及其职工、各类社会组织及其专职工作人员、机关事业单位编制外工作人员，以及职工的直系亲属，鼓励采取家庭联保方式。

2、筹资模式

企业医疗金实行单位与个人共建，采取医疗共济和健康储蓄基金灵活组合模式。医疗保险部分采取现收现付制，根据职工所选择的合格医疗保险计划，由企业与职工协商确定分担比例或额度，不设职工最低分担比例；健康储蓄基金采取完全积累制，由企业与职工协商确定分担比例或额度，不设企业最低分担比例（上限不超过200%），设置个人存储金额上限（可比照个人养老金标准12000元/年）。企业可以根据职工岗位、责任和贡献等不同，在分配企业缴费时存在一定的区别，体现企业福利的激励作用。职工医疗金账户下设企业缴费子账户和个人缴费子账户，分别记录医疗保险和健康基金的企业缴费部分以及本人缴费部分及其账户利益。职工个人缴费由企业从职工个人工资中代扣代缴。

3、合格医疗保险计划

合格医疗保险计划由政府制定若干分类分级的产品标准，并进行上市前准入管理。经准入后的合格医疗保险计划可由符合资质的商业保险公司向企业直接提供，也可由符合资质的保险经纪公司、科技服务公司提供中介服务。合格医疗保险计划合同应当包括保障责任、参加人员、资金筹集与分配的比例和办法、账户管理、支付方式、方案的变更和终止、组织管理和监督方式、双方约定的其他事项等内容。

4、健康储蓄基金的管理运营

企业医疗金的健康储蓄基金属于个人资产，由个人灵活支配，可用于支付基本医疗保险与合格医疗保险计划保障范围之外的门诊、药品、牙科、眼镜、疾病预防、护理等自费支出。健康储蓄基金可参照个人养老金制度委托专业机构进行管理运营，基金累积部分可用于职工及家属或本人退休后的补充医疗保健支出。身故职工的法定受益人享有继承权。

同时，积极探索健康储蓄基金与个人养老金账户的衔接机制，借助企业补充医疗金需求量大、覆盖面广、门槛低等优势，发挥在职工年轻阶段企业与个人的共同积累账户功能，为老年阶段个人养老及医疗需求提供有针对性的补充保障。

5、中断与接续

企业职工更换工作或离职，可自行加入临时合格保险计划（由上海保险交易所平台或特定服务机构提供合格产品），一定期限内（如1年内）按照当期团体平均保费略上浮计算（如102%），期限外可进一步提高到缴纳标准（如150%），保险费全部由个人承担。

（二）税收优惠及补贴支持政策

1、税收优惠政策

企业为职工支付的补充医疗保险资金（含合格医疗保险计划、健康储蓄基金），在不超过职工工资总额4%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；个人支付的补充医疗保险资金（含合格医疗保险计划、健康储蓄基金），在不超过职工个人工资14400元标准内的部分（包含个人税优健康险2400元标准），在计算应纳税所得额时准予扣除。健康储蓄基金资产所得及再投资产生的利息和收益可以免于征税；基金中的资产用于支付符合条件的医疗健康费用可免税；持有人提现，须补缴个人所得税。

2、困难职工补贴政策

对建立有补充医疗保险金的企业，签订了一年以上劳动合同或能出具一年以上劳动关系证明的困难职工，可申请由国家（如财政、工会）对职工给予补充医疗保险金定额补贴。困难职工包括：‌因自然灾害、重大安全事故、重大疫情等事件中负伤致残、染病的职工；因患重特大疾病、伤残等因素，导致家庭收入低于当地最低生活保障标准的职工；对已纳入最低生活保障，但还存在患病、子女上学、伤残等其他刚性支出的困难职工；家庭成员突发重大疾病，导致救治费用过高，基本生活暂时出现严重困难的职工；因自然灾害或重大安全事故造成重大人身伤害或住宅、家庭生活必需品损毁严重，导致基本生活暂无着落的职工等。

（三）服务机构体系

1、合格保险人

采用评估准入管理机制，认定企业医疗保险金合格保险人（如专业健康保险公司、人寿保险、财产保险），负责提供合格保险计划、团体风险评估、定价、风险承保、理赔支付、风险管理以及受托健康储蓄基金归集并收取受托管理费（如不高于1%）等。

• 健康储蓄基金托管人

按照基金资产与基金管理人的自有资产相互独立原则，健康储蓄基金采取资产托管机制，托管人为具有企业年金托管资格的商业银行，接受受托人委托保管的健康储蓄基金财产，行使托管人职责，收取托管费（如不高于基金财产净值的0.05%）避免基金资产被挪用、侵占或滥用的风险。

3、健康储蓄基金管理人

以健康保障委托管理业务为基础，借鉴国际经验，批设一类采取免税信托或托管机制，满足所有权和治理要求，具有相应管理经验、专业能力以及信用状况良好的法人机构，遵循独立性和风险隔离原则，接受合格保险人委托管理的健康储蓄基金专业机构。健康储蓄基金管理机构负责受托管理企业健康储蓄基金和持有人医疗健康福利，包括：医疗项目报销管理、健康福利直付、健康奖励、医疗健康咨询、投资相关服务（如为基金余额超过一定门槛的持有人提供投资相关服务，并收取投资相关费用）。

4、第三方服务机构

积极发展培育第三方服务市场，制定相关标准，规范服务机构的行为，提高服务质量和效率。如保险经纪公司为大型企业提供企业团体补充医疗保险咨询及保险中介服务；健康大数据公司提供疾病发生率预测、费用控制等分析服务；医疗服务网络TPA机构提供审核支付服务；审计与评级机构发布运营主体评级报告等。

（四）配套法规完善

1、财税法规

修订《关于企业补充医疗保险有关问题的通知（财社［2002］18号）》关于“企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得另行建立个人帐户或变相用于职工其他方面的开支”的规定。

2、保险法规

修订《中国银保监会办公厅关于进一步规范健康保障委托管理业务有关事项的通知》关于“保险公司开展健康保障委托管理业务，委托人将委托资金划归保险公司管理的，保险公司应当设立单独账户管理资金，专款专用，支付限额为委托资金和按照人民币活期存款基准利率计算的利息收入之和”的规定。

3、地方法规

废除《北京市大额医疗费用互助暂行办法》（京劳社医发〔2001〕18号）、《天津市城镇职工大额医疗费救助办法》（津劳局〔2001〕329号）等各地方性企业补充医疗保险制度文件，各地基本医疗保险经办机构不再额外征收企业补充医疗保险费及支付基本医疗保险以外的待遇。

二、基础设施建设

（一）建设医疗健康大数据平台，赋能保险定价及精细化管理

1、医疗健康大数据平台发展定位

构建一个完善的医疗健康大数据平台是实现“健康中国”和数字化未来的重要基石。医疗健康大数据平台绝非简单的技术基建，而是重塑“医疗-保险-患者”关系的制度创新。中国的突破在于——以“数据要素市场化改革”为杠杆，撬动医疗、保险、科技三方协同，在效率与公平间寻找最优解。随着国家标准《信息技术大数据数据治理实施指南》（GB/T 44109-2024）的在医疗行业的落地与东数西算工程的推进，医疗数据将像电力一样流通全国，届时，医疗保险将成为健康生态的共建者：客户的健康画像可转化为风险指数，员工的运动数据能兑换保费折扣，老年人的慢病记录可定制管理方案……当每一个生命数据都被具化为生产要素，“健康中国”的愿景终将照进现实。

2、医疗健康大数据平台载体

面对当前全球医疗体系正加速向“数据驱动”转型的浪潮，中国建设统一的医疗健康大数据平台，不仅是破解“数据孤岛”的技术命题，更是重构商业健康保险业价值链的战略机遇。中国具有集中式基建的巨大体制优势，依托全国统一医保信息平台（已覆盖40万家定点医疗机构和40万家定点零售药店），可快速实现数据纵向贯通。在此基础上，加强数据分类整合，建立慢性病数据仓库、罕见病数据仓库等，归集参保人全周期诊疗、用药、费用数据，实现从“碎片化索赔”到“全景式画像”的跨越。同时，全国医疗健康大数据平台应在底层编码体系上发挥后发优势，采用国际先进的FHIR（Fast Healthcare Interoperability Resources）标准，兼容电子病历、穿戴设备、基因组学等多源数据，为AI人工智能的发展预留接口。

3、保险定价及精细化管理应用

国家及区域医疗健康大数据平台在健康保险领域的应用包括：1、支持产品基础定价：在满足数据隐私条件下，对于具有准公共品性质的普惠保障领域，通过医疗健康大数据平台向涉众型保险（如惠民保、合格保险计划）免费开放基础数据，降低数据使用门槛，辅助产品定价。2、赋能动态调整：保险公司应充分利用医疗保险精算技术，开发相关风险分层模式，精准量化疾病风险和治疗成本，支撑不同医疗保险计划的动态定价调整。3、打击欺诈骗保：基于知识图谱技术，识别“一病多赔”、“虚构诊疗”等行为。4、改进智能核保：利用电子健康档案数据，动态监测参保人健康指标，与保费定价挂钩，激励健康管理。5、促进价值医疗：根据患者电子健康档案数据或真实世界数据（RWD）追踪疗效，对部分创新药械、手术方式，保险公司可实现按疗效分期支付方式。6、提升健康管理：精准识别高风险人群，整合医疗机构、社区卫生服务中心、健康管理机构等资源，推送个性化服务包，降低疾病发生率、延缓或逆转疾病进展状况。  

（二）扩展保险交易所功能，建立补充医疗保险公共管理服务平台

1、职能与架构

将上海保险交易所职能扩展至企业和个人补充医疗保险领域，发挥公共管理服务功能，明确交易所法律地位。基于中国区域发展差异，可构建“国家平台+区域分所”的双层架构。国家职能部门主导制定准入标准、精算规则和风险调节机制；省级分所负责产品上架、资格审核和运营管理，各省可在免赔额、报销比例等参数上进行动态监测和差异化调整。

2、动态准入管理

根据保障范围、保障水平、服务网络、健康管理、价格竞争力等维度的评估，建立产品评估模型，进行合格医疗保险产品审核及备案，严格准入和退出管理。

3、智能匹配机制

面向企业团体、离职个人开发“需求-供给”双向匹配算法。参保人输入年龄、行业、健康状况等参数后，系统自动推荐适配产品组合。

4、核保定价

打通医保数据库，实现投保团体或个人中的带病体精准核保定价，设定风险调整阈值，提高带病体团体或个人承保覆盖率。

5、三级风险池

构建基础风险池（保费1%计提）、超额风险池（财政专项补贴）、巨灾风险池（再保险机制）三级风险池，利用溢额分保合约或比例分保合约，对高龄、带病体等高风险业务实施分级风险补偿。有条件的情况下，可引入风险走廊机制，限定保险公司盈亏的上下限，超出部分由政府与保险公司分摊。

6、探索价值支付机制

推行“健康绩效奖励”制度，如保险公司若实现参保人年度住院率下降5%、慢病控制达标率提升10%，可获得保费收入3%-5%的奖励，激励商业保险公司积极开展风险减量管理。此外，还可试行“价值补偿”机制，对高价值医疗技术带来的超额赔付风险，参考德国商保的“风险结构补偿（RSA）”模型，对收治复杂病例较多的险企给予补偿。

（三）发挥行业和专业组织力量，制定价值导向下的行业标准

• 建立行业共治机制

成立由相关部门牵头组织，中华医学会、药学会、中国医院管理协会、保险行业协会、商业健康保险公司、医药企业等行业机构共同组建“商保支付标准委员会”、“子专业委员会”、“谈判代表团”等行业治理机制，形成“临床价值-经济价值-社会价值”多维度评估共识和技术评估体系，规划支付标准分类分级体系，组织开展标准制定和支付协商相关工作。如以“商保药品目录”为载体，细分出针对惠民保重大疾病用药目录和针对企业补充医疗保险合格产品的普药原研药目录；针对新型或基本医保未覆盖的“诊疗项目目录”；针对特定合格产品下（如高端私立医疗保险计划）的商保DRG支付标准等，从而构建起商业医疗保险行业通用的支付内容和标准。

2、建立价值导向的目录结构

（1）药品支付标准：基于“创新梯度原则”

可参照德国商保目录中生物制剂、孤儿药的单独分类机制，对中国大陆地区未纳入基本医保的癌症靶向药，按临床价值或疗效证据强度分为：

A类（Ⅲ期临床数据+真实世界研究支持，支付比例90%）；

B类（Ⅱ期临床数据+专家共识，支付比例60%）；

C类（个案报告或早期研究，支付比例30%）。

D类（对高价创新药实施“疗效挂钩支付”，如CAR-T疗法按12个月无进展生存率分档支付（生存率≥70%支付全价，50%-70%支付80%，＜50%终止支付）。

（2）诊疗项目标准：建立“必要性分级清单”

可借鉴德国商保对2万多项诊疗服务的“必要性判定规则”分级标准，对中国未纳入基本医疗保险的诊疗项目进行分类分级：

1. 强制覆盖项目（循证等级A，如新型溶栓剂用于脑卒中患者的紧急救治）；
2. 选择性覆盖项目（循证等级B，如人工胰岛细胞移植术治疗I型糖尿病患者）；
3. 排除支付项目（循证等级C，如营养输液用于非营养不良患者）；
4. 对争议性项目设置“专家评审豁免通道”，如质子治疗儿童肿瘤可由三甲医院多学科会诊申请商保支付。

（3）病种支付标准：建立“商保DRG模型”

在基本医保DRG/DIP基础上，针对条件优越、价格较高的优质医疗机构，如三甲公立特需病房、私立医疗机构等，开发支付水平优于基本医保的专属分组器，体现商保价值导向。例如：对恶性肿瘤增加分子分型维度，如HER2阳性乳腺癌单列组；晚期肿瘤姑息治疗组权重较基本医保上浮50%，支持舒缓疗护服务覆盖等。通过商保DRG的实现，使中高端医疗服务机构行为得到有效控制。

3、动态调整协商机制

建立“企业申报-专业评估-行业听证-标准发布”标准流程，对创新医疗技术开辟“快速准入通道”，如通过国家药监局优先审评审批的药品，可在获批后3个月内完成商保支付评估。实行“商保目录与医保目录联动调整”，如当某药品或耗材进入国家医保谈判时，自动触发商保目录调整机制，形成有序衔接的格局。设立由临床专家、保险精算师、患者代表组成的“争议调解委员会”，制定相应的仲裁规则，处理企业申诉与参保人投诉。

（四）搭建区域服务网络平台，加强保险公司控费能力建设

1. 明确客户需求

• 覆盖范围：全国/区域性医疗网络（覆盖总部+分支机构）
• 企业客户需求：如IT企业关注心理健康，制造业企业关注工伤康复
• 服务可及性：确保职工能在工作地、居住地便捷就医

2. 医疗服务提供商的选择与合作

• 医疗机构筛选：公立、私立、连锁诊所、连锁药房等；
• 非公立医疗机构议价/支付：直接谈判结算协议，支持保险公司直付
• 设立专属团体保险绿色通道，提高就医效率
• 建立专属体检与健康管理服务
• 药品直付网络：连锁药店合作，提供药品直付+线上购药+送药到家服务，支持企业健康福利账户，职工可用于购买非处方药

3. 搭建高效支付与理赔体系

• 直付合作医院：职工在签约医院就医可直接结算，无需先垫付再报销
• 无纸化理赔：OCR识别+电子化审批，减少理赔时间，提高员工满意度
• 小额快赔：小额医疗费用快速审核与理赔
• 合理用药管理：通过PBM（药品福利管理）减少不必要的昂贵药品支出

4. 数字化健康管理提升客户体验

• 建立企业健康管理平台，员工可在线预约挂号、查体检报告、咨询医生
• 结合可穿戴设备监测员工健康数据
• 通过AI+大数据分析健康风险，提前预警重大疾病
• 提供24/7医疗咨询（电话+在线问诊）
• 设置VIP绿色通道，缩短高管或核心员工的就医时间

三、实施路径与目标展望

（一）分阶段试点推广路径

1、试点验证期：首批可在京津冀、长三角、珠三角等商保渗透率较高的若干城市（如10个）开展试点，覆盖10000家企业法人或非法人单位，实现筹资规模25亿元-50亿元。试点期核心任务包括：

• 出台《企业补充医疗保险金制度试行办法》；
• 批设首批健康储蓄基金管理人，开展健康储蓄基金账户管理；
• 搭建全国补充医疗保险数据平台，实现与基本医保系统的实时交互；
• 制定首版《商保药品目录-B类（企业补充保险药品支付目录）》、《企业补充保险诊疗项目目录》等行业标准；
• 依托税务部门代征代缴功能，确保按照用人单位工资总额缴费及个人税前工资缴费精准计算税前扣除；
• 开发保险交易所补充医疗保险公共管理服务平台功能；
• 搭建区域优势医疗网络，提供特需病房等优质医疗直付服务。

2、深化推广期：将试点方案及经验推广至全国，目标覆盖50万家企业法人或非法人单位，实现筹资规模1000亿元-2500亿元，完善制度运行机制。推广期核心任务包括：

• 实施预防性保障计划，将与职业健康相关的疫苗、阿尔茨海默症早期干预等对接至企业补充医疗保险，推动保障关口前移；
• 在粤港澳大湾区试点跨境医疗结算，实现职工参保人赴港澳指定医疗机构就诊可直接结算；
• 在境外国家或地区试点跨境医疗结算，实现职工参保人赴境外指定医疗机构就诊可直接结算。

（二）改革目标展望

1、提升多层次医疗保障体系内在协同性

通过这项系统性的改革，建立起“筹资共担+市场化运营”机制，在不新建机构、不增加投入的条件下，实现了社会保障和市场效率之间的有效平衡。这项改革有望在未来10年内实现每年5000亿元-8000亿元的企业补充医疗保险筹资规模，承担职工约20-30%的年度医疗健康费用支付，更好地体现商业医疗保险的补充保障定位。

2、提高商业医疗保险与医药产业高质量发展的协同性

通过建立以企业补充医疗保险为核心的筹资模式，撬动每年5000-8000亿元的“新支付方”投入医疗健康领域；同时，通过多元支付标准和激励管理手段引导，推动资源向价值医疗和“健康为中心”集中，促进商业医疗保险与医药产业高质量协同发展。

3、完善职工薪酬福利体系，提升企业竞争力

一般而言，建立补充医疗保险金的大部分资金来自单位的支出，构成员工薪酬福利的重要部分，体现了企业对员工的责任和关怀，有助于吸引和稳定高素质人才，提升员工的归属感和忠诚度，从而为企业创造更大的价值。

• 释放银发经济价值

企业补充医疗保险金所包含的健康储蓄基金具有长期积累作用，按照美国康储蓄账户（HSA）的经验，自2003年起至2023年的20年间，共累积了超过1000亿美元的专项健康储备资产。结合中国的人口优势，或将吸引1-2亿职工群体建立该基金账户，如户均供款额度在每年5000元，规模可达到5000亿-1万亿之间，随着中国经济的发展和职工收入的上升，未来有望撬动2万亿的第二健康市场，有效缓解老龄化支付压力。

　　立项单位：南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心

　　学术支持：新浪健康保险研究院

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