商业健康保险与医药产业高质量协同发展

　　——团体补充医疗保险改革新视角

　　课题分报告（二）

　　新时代中国特色商业健康险的使命与定位

在中国特色社会主义新时代背景下，人民的需要已经从“物质文化需求”发展到“美好生活需要”，步入新时代的商业健康保险应肩负什么使命、发挥什么作为、展现什么价值？本节力图通过理论研究的方式，探索健康保险的本质和客观发展规律，分析新时代商业健康保险高质量发展的内涵与外延，提出在中国特有国情下，企业团体补充医疗保险在多层次医疗保障体系中的优势及挑战分析。

一、中国商业健康险所处的政治背景和新时代需要

（一）新时代中国特色社会主义建设的首要任务是促进高质量发展

党的十九大开启了新时代中国特色社会主义的新征程，明确了新时代我国社会主要矛盾是人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。不平衡不充分的发展就是发展质量不高的直接表现，要更好满足人民日益增长的美好生活需要，不仅要重视量的发展，但更要提升质的问题，为此，党的二十大报告明确提出，“高质量发展是全面建设社会主义现代化国家的首要任务。推动高质量发展是当前和今后一个时期确定发展思路、制定经济政策、实施宏观调控的根本要求。”人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的，越是经济面临严峻复杂形势，越要聚焦民生关切、守护美好生活。

党的二十届三中全会审议通过的《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》提出，“在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务”。在健全社会保障体系方面，必须坚持“尽力而为、量力而行，完善基本公共服务制度体系，加强普惠性、基础性、兜底性民生建设，解决好人民最关心最直接最现实的利益问题，不断满足人民对美好生活的向往。”在发挥市场机制作用方面，“要充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用。”在完善养老保障制度方面，“加快发展多层次多支柱养老保险体系，扩大年金制度覆盖范围，推行个人养老金制度。发挥各类商业保险补充保障作用。”在促进医疗健康发展方面，“深化医药卫生体制改革。实施健康优先发展战略。促进医疗、医保、医药协同发展和治理。”这些重要论述清晰地阐明了在新时代下，推动福利保障领域的高质量发展是一项系统工程，需要充分运用政府和市场“两只手”的力量，构建系统性、整体性、协同性的体制机制，推动形成新发展格局，提升人民群众获得感、幸福感。

（二）深刻把握现实需要是推进新时代多层次医疗医疗保障体系的行动方向

在新时代全面深化改革、系统整体设计推进改革新征程中，医疗保障承载着减轻群众就医负担、增进民生健康福祉、维护社会和谐稳定的重任，是一项重要的制度安排。当前，随着国家医药卫生和医疗保障改革的持续深化，看病难、看病贵问题得到很大程度解决，但与人民群众日益增长的美好生活需要相比，医药服务体系和医疗保障发展不平衡不充分问题仍然突出，推进高质量发展还有许多卡点瓶颈，因此，必须在深刻把握“三医”和健康保险领域客观规律和发展逻辑的基础上实现变革创新，为推进适应当代中国国情和时代特点的制度体系建设提供战略指引。

近年来，随着卫生总费用占GDP比重不断提升，无论是站在“国”的角度，还是站在“民”的视角，医疗支出的逐年增加将给国家和个人带来不断攀升的压力。无论是基于广大民众对于解决“因病致贫，因病返贫”或减轻医疗负担的需求，还是中高收入人群对于定制化、高品质医疗服务的需求，健康保险毫无疑问是每一个人都不可或缺、使用最为频繁的保险类型。特别是在中国人口老龄化趋势的持续影响下，民众医疗健康需求将进一步上升，健康保险与国计民生的联系也将更加紧密。当前，社会保障制度中的基本医疗保险已覆盖13亿人，彰显了政府履行“兜底线、织密网、建机制”的基本职责。但是，随着医疗技术的进步和医疗服务质量的提高，新的医疗设备、药品和治疗方法的引入导致医疗成本的不断增加，人口老龄化和慢性病人群的增长‌也需要更多的支出用于医疗服务和药物支持。与此同时，出生率下降带来人口结构的改变将长期影响基本医保基金的收支状况。因此，在实现全民基本医保之外的多样化保障需求将日益增长，迫切需要在多层次医疗保障体系中塑造新优势、开拓新空间、注入新动能。

（三）新时代中国特色商业健康险面对的使命和责任

党的十八大以来，“健康中国”已上升为重要的国家战略。2020年2月，党中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“促进多层次医疗保障体系发展”，“促进各类医疗保障互补衔接”，“加快发展商业健康保险”，“用足用好商业健康保险个人所得税政策”等重要举措；2021年9月，国务院办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，进一步明确基本医保“保基本”的定位，鼓励支持商业保险机构开发与基本医保相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。顶层政策的出台显示了党和国家对保险行业参与社会治理、发挥健康保障功能的决策期待，同时也对当前中国商业健康保险制度改革指明了方向。站在新的历史起点上，应该深入思考商业健康保险的新命题：如何践行新发展理念，以积极的姿态主动融入“三医”协同治理的体系，助力国家完善多层次医疗保障体系；如何贯彻以人民健康为中心，深度参与公立医院高质量发展的进程，共同构建高效有序的就医诊疗新格局；如何助推先进医药产业高质量发展，让医药创新发展成果用于人民群众吃好药、治好病的现实需求。商业健康险行业唯有充分理解新时代所赋予的使命，才能明确为之努力的方向，在高质量发展中彰显自身价值。

二、中国特色商业医疗保险的功能定位探讨

（一）基本医保对商业医疗保险功能定位的决定性意义

讨论商业健康保险的功能定位，离不开对基本医保制度功能定位的认识。我国现行的基本医疗保险以低水平、广覆盖、保基本、社会化服务为基本原则，通过建立国家、单位、家庭和个人标准统一、合理分担的筹资机制，对接医疗服务体系支付管理，实现全社会的互助共济，满足全民的基本医疗保障需求。从制度背后的历史与构造逻辑看，建国之后实行的公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗，虽然不同制度之间相互隔离，但其共同特征都是采取社会化、同类化方式运行，具有广泛的覆盖性和适用性，构成了我国医疗保障制度的基础主干。随着1998年城镇职工基本医疗保险制度的建立，逐步打通了正式就业部门一体化的系统性筹资运行，之后在财政补贴、个人筹资的基础上逐渐拓展到其他人群，并形成统一支付医疗服务费用的管理体系，在体量上日益呈现出“单一付费者系统”的特征。根据《中华人民共和国社会保险法》，“社会保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。”可见，法制体现了社会保险与就业状况或劳动收入的紧密挂钩。因此，我国的基本医疗保险是定位于覆盖全民参与、体现社会公平、满足基本医疗保障的总体性制度安排，体现公民权利与义务的对等。这一定位也使得我国不能实行法定保险与其它商业保险独立平行的发展体系，而是要建立在基本医保基础上，叠加补充筹资与补充保障功能的多层次保障体系。

由于社会保险“保基本”的定位，社保法对基本医疗保险的支付范围做出了明确规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”这就使得“基本”之外仍有一部分未保障的空间。这个空间有多大？从全国卫生总费用结构可以看出，从2019-2023年，个人卫生支出由18489.5亿元增长至24751.1亿元，个人卫生支出在卫生总费用中的占比由2019年的28.4%降至2023年的27.3%，与世界卫生组织（WHO）倡导的15%目标以及经合组织（OECD）国家平均水平仍有较大差距。而在重大疾病和灾难性支出方面，我国个人医疗负担相对更高。因此，以静态分析测算，商业健康险未来至少还应新增1万亿以上规模的补充保障功能，才能达到上述目标。而目前，直接纳入医疗卫生支出的商业医疗保险尚不足4000亿规模。

（二）医疗服务供给侧对商业医疗保险功能定位的影响

在过去的二三十年时间内，商业医疗保险之所以发展不足，除了与保险行业自身的原因有关外，外部医疗卫生服务市场的发展也有直接影响。长期以来，我国医疗服务供给侧以公立医疗为绝对主体，区域间发展不平衡，人均医疗资源仍然匮乏。在2022年世界卫生组织（WHO）公布的《全球医疗评估报告》中，从“医疗水平”、“接受医疗服务的难度”、“医药费负担公平性”等方面对世界各国的医疗体系进行了综合比较，最终日本以“高品质的医疗服务”和“医疗负担的平等程度”以及“国民平均寿命最高”等结果，被评为排名第一的国家，而中国位列第64位。相较于日本开放、竞争的医疗服务供给生态，中国以公立医院为主的医疗服务体系长期面临医保依赖、服务项目单一、价格管制严格等问题，只有特需医疗、国际医疗服务及其它市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价，但特需等这类医疗服务规模被严格控制，且基本医保几乎对这部分医疗服务没有支付。这就造成中国医疗服务供给侧缺乏形成差异化、多元化医疗服务市场的发展条件。站在基本医保全民覆盖、全民筹资、全民享有的角度，基本医保也应对差异化、多元化的医疗服务供给市场予以充分覆盖和有效率的支付，从而体现全民医保权利义务相统一、基本公立医疗服务市场与多元服务市场相互促进、基本医保与商业医疗保险相互补充衔接的新发展格局。通过重构基本医保对社会整个医疗服务供给侧的定位，尤其是对高质量、创新型医疗服务供给的基本支付，将极大地促进多元化医疗服务供给市场的发展，同时也有助于理顺商业医疗保险在“三医”协同体系中的功能定位，即：以广泛多元的非基本医疗服务市场为对象、以基本医保公平性支付为前提、衔接补充型支付为目的普惠、平衡、开放、共赢的“医疗—保险”生态系统。

（三）商业医疗保险在差异化、多层次公立医疗服务中的功能定位

当前，由于深化基本医疗保险改革的一些措施使得公立医疗服务供给侧出现了的一些变化，例如，由于“国谈”和“集采”以及DRGs政策的实施，公立医院在先进药械采购进院方面缺乏动力，对患者提供的医疗服务越来越局限，医护收入水平有所下降，医患双方不满情绪有所体现。我们需要清醒地认识到，在我国长期以公立医院为绝对主体的路径依赖中，如果大面积出现这些问题，带来的不会是民营私立医疗服务市场的崛起，而是公立医疗服务体系的凋敝，势必将影响民众看病就医的获得感。因此，在公立医疗服务体系中，需要加快发展差异化、多层次医疗服务的单元，如特需医疗、国际医疗等，且政府在定价方面也应有所监督，避免完全市场化带来昂贵医疗的问题。最为重要的是，通过基本医保对不同层次医疗服务的基本支付，商业医疗保险才能发挥对应不同层次、满足不同需要的补充保障功能。

2024年以来，在医改措施不断深入的背景下，在有关商业医疗保险的定位问题上，出现了一种思潮：即“补充型”商保可能受到影响，“跳出医保”的“独立型”或“替代型”商保面临发展机遇。这是由于在DRG/DIP机制下，患者自付及自费医疗费用被控制在较低水平，原有的“补充型”商业医疗保险发挥作用的空间在一定程度上被压缩，对于投保人的吸引力有所下降。与之相对应的是“替代型”商业医疗保险，患者在入院时以自费身份就医，结算时可以完全不使用医保报销，医疗费用支付仅来自于商业保险的赔付以及自付费用。对于有一定支付能力的患者，如果想要使用价格较高的整体治疗方案，可能更适合“跳出医保”，选择“替代型”商保，如高端医疗保险。然而，对于大多数人而言，“跳出医保”的代价是放弃基本医保的待遇享受权利，额外再购买一份价格不菲的商业医疗保险。然而，基于上述有关基本医保功能定位的分析，本研究认为，“独立型”或“替代型”商业医疗保险在中国并不具有发展空间。所谓“跳出医保”的驱动力，在短时间内可能促进中高收入人群寻找替代性解决方案，推动某些中高端商业医疗保险的增长，但长期来看，大部分基本医保的筹资人群并不会放弃基本医保待遇享受的权利，商业保险也无法承担广泛人群的“替代型”保障责任，医疗卫生服务体系也不会形成大量独立替代的医药服务供给。因此，“补充型”保障仍然是中国特色商业医疗保险的根本定位。

三、企业团体补充医疗保险在多层次医疗保障体系中的优势及挑战分析

（一）个人医疗保险市场难以发展壮大的根本原因

医疗保险是基于大数法则原理下对健康经济风险的一种转移和财务补偿机制，也是对医疗服务信息不对称的一种制约机制。由于保险是天然具有逆选择和道德风险的特殊产品，尤其在商业保险市场上，其防范成本与管理难度都极大。因此，世界各国普遍通过立法、税收等措施，强制建立国民健康保险制度，从而克服保险逆选择和筹资成本的问题，保证保险资金的运营效率和长期稳定。商业保险由于其非强制性特征，使得逆选择对保险公司的困扰如影随形，特别是在个人健康险市场上，逆选择带来的负面效应尤为明显，集中体现在个人筹资整体覆盖率低、高风险已病个人投保意愿高，不利于健康保险风险分散作用的发挥。

一份来自美国早期的学术研究——《医疗筹资和组织变革项目研究报告：个人保险市场是健康保障改革的基石吗？》，通过对多年度跟踪样本数据的实证研究，较为充分地证明了个人健康险市场的的低效和缺陷。早在上个世纪90年代的美国，由于蓝盾和蓝十字计划的财务困难，催生了新泽西州的一项旨在稳定个人健康市场的创新改革，即建立以州为单位的个人健康保障项目（Individual Health Coverage Program ，IHCP），作为当地个人购买健康保险的最后选择。这项改革通过一个“付费或游戏”的机制，即要求不参与个人市场的保险公司帮助承担参与个人市场保险公司的损失，从而扩大和稳定个人健康保险市场的发展。然而，该项计划实施一段时间后，市场仍显示出逆向选择的证据，并且越是慷慨的保险计划，逆向选择越强烈。研究揭示了个人健康保险市场的主要功能仅体现满足为人们在职业转换过程中的过渡性保障需求，并且不同年龄段职业转换亚组之间所存在的显著差异：在18-24岁中，有40%人选择不参加个人健康保险计划，相比之下，在55-65岁的人群中，只有6%的人选择不参加个人健康保险计划；在参加了个人健康保险计划的人群中，健康状况极佳或良好亚组里，有17%的人中止了他们的保险，而在健康状况较差或者贫穷的人里，只有9%的人中止个人健康保险计划。年轻和健康的人更愿意放弃保险表明了个人健康险市场对逆向选择的脆弱性，而老年人和病情较重的人也更希望通过参加公共保险来结束个人保险期。正是由于逆选择以及个人对价格的敏感性，造成个人健康险市场难以获得更大的发展，以至于美国一些州出现了协会保险模式（Association Health Plans），这是由一些贸易、工业、专业、商会、协会等团体组织支持的健康保障计划，旨在为个人购买者团体保险提供便利。保险公司则使用团体计划来规避个人市场监管规则，并为符合条件的个人以团体条件承保。这一研究为美国医疗保障政策的优化调整提供了依据。

事实上，中国商业健康保险市场也印证了上述研究结论。众所周知，中国商业健康险市场年度规模在9000亿左右，但其中有5000多亿是长期重疾险，医疗险约占40%，且以个人医疗保险为主。早期，由于代理人市场和互联网市场的蓬勃发展，促进了中国个人健康险市场的快速发展。然而，自2020年后，个人健康保险市场开始出现增长乏力的现象。从行业交流的数据看，2024年前10月，个险健康险新单保费为404.49亿元，同比负增长3.85%，整体个险健康险也出现1.10%的微降。这些健康险新单，绝大多数是来自互联网“百万医疗”、“惠民保”以及“中高端医疗险”这类产品，面向的都是个人健康险市场。由于逆选择行为的存在，保险公司需要在客户健康筛选、销售宣传、理赔纠纷处理等方面付出高额的成本，但其经营的结果却难以显著增长，甚至部分保险公司的个人健康险业务因此陷入经营亏损的状况。类似的，尽管惠民保在一定程度上解决了客户免筛选的问题，且运用了先进的科技平台，但也摆脱不了宣传推广投入、年轻人弃保、患病人群和老年人群不断累积等巨大的隐形成本。所以说，正是因为逆选择是个人健康险市场始终难以克服的行为，所以保险公司也将难以摆脱用高昂的成本去换取狭窄市场空间的负循环。即便在AI技术发展的未来，科技也无法改变这一切，因为最终决策付费的是理性经济人。

（二）团体保险在解决逆选择方面的优势和作用

团体保险主要通过对集体的选择来代替对个体的选择，这是团体保险最主要的特征。由于是对集体进行统一投保，保险公司可以基于整个团体的风险状况来设定保险条款和费率。在团体保险中，通常要求团体内有较高比例的人参加保险，这样可以尽可能避免只有身体状况差或风险程度高的人投保。团体中人数越多，发病率等指标的预测就越稳定，有助于保险公司更准确地评估风险，做出合理定价。由于众多团体成员之间的风险差异可以在更大范围进行平滑，从而提升风险分散能力，降低逆选择的消极因素，保险公司的赔付风险也相应降低。同时，由于团体保险采取统一投保方式，保险公司可以简化手续，降低内部管理成本，合理运用和节约资金，实现福利成本收益的最大化。所以相对于个人保险，其费率或价格相对较低。

从全球范围看，企业团体保险是一种公平高效且稳定的筹资工具。对于企业面向全体员工提供的医疗保险，在很大程度上具有社会风险共济的属性。因此，发达国家普遍通过政府的支持政策或慷慨的税收优惠政策加以引导。欧美国家商业健康险大多数都享有税收减免政策，鼓励人们为自己和家庭安排更充分的医疗保障。尤其是在美国以商业保险为主导、高度市场化的保障体系中，企业团体保险占有很大一部分比重。有数据显示，2019 年美国人身险直接保费规模 7743 亿美元，其中有57%是个人业务，42%是团体业务。分险种来看，寿险（life insurance）保费中79%是个人业务，21%是团险业务；年金险（Annuity）保费中有60%是个人业务，40%是团体业务；健康险（health insurance）保费中有31%是个人业务，团体业务高达69%（见下图）。英国、法国、加拿大、澳大利亚也有较大比例的强制性团体保险和选择性团体保险市场。而对比我国，2020 年寿险保费中有99.7%为个人业务，其中，健康险保费中有 83.6%为个人业务。

国际上团体健康保险基本费率的厘定不仅要考虑死亡率、疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、保单失效率、费用率、利息率等因素，还要考虑医疗技术水平、医疗设备和医疗机构的管理、保险公司的理赔原则、承保习惯等因素。由于健康保险的风险变动性和不易预测性，团体健康保险的费率厘定承保规则上有其自身的规律，与个人健康保险存在一些显著差异。例如，团体健康保险通常采用经验费率，保险费率的计算不随单个被保险人的年龄或身体变化而变化，所有被保险人适用统一的费率，并定期进行调整，有助于扩大可保群体的范围；而个人健康险则一般采取表定费率定价方式，按照年龄段档次设定不同的费率标准，年龄越大，费率越高。又如，在团体健康保险续保时，保险公司有权拒绝整个团体，但在保单有效期内，对于团体中的每一个人，保险公司不可任意解除；而在个人健康险市场中，除少数国家外，保险公司可以根据被保险人的身体健康状况等因素对保单进行价格浮动或者拒绝承保。此外，团体健康保险调控较为灵活，能够根据定制化需要，覆盖门诊、住院、牙科、药品等综合医疗保障，满足客户真实需求；而个人健康险条款较为固定，合同一旦订立之后，原则上是不允许变更保险责任。因此，团体保险作为一项高效的筹资及保障工具，具有个人保险市场无可比拟的优势，这也使得在健康保险领域，由企业或行业组织举办的团体医疗保险计划在解决员工健康保障福利方面发挥着极其重要的作用。同时，在对接医药服务体系方面也扮演着十分重要的支付方角色。

（三）完全现收现付保障模式在人口老龄化背景下面临的挑战

众所周知，医疗保险的财务模式和负担方式与公平、效率的的价值考量紧密相关。在20世纪八九十年代的很长一段时间内，我国基本医疗保险围绕实施现收现付还是积累制展开了广泛的理论与实践研究。医疗保险中的现收现付模式更多的体现为横向共济、代际互助的原则，通过收入再分配功能，实现社会公平、增进社会福利。基金积累的财务模式则更多地聚焦于缴费端的激励性和保障端的风险可保性。1998年12月，国务院出台的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，最终明确了基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，体现现收现付为主、部分积累为辅，公平优先、兼顾效率的筹资含义。通过单位缴纳统筹基金的共济机制（8%-10%），在较大范围实现风险共担；通过个人账户积累的激励机制（2%），有效地提升了职工的参保积极性。然而，随着社会医疗卫生事业的发展与社会保障研究的深入，政界和学界逐步意识到个人账户的激励性并不能有效化解疾病社会风险，而且大量的个人账户基金结余成了个体的额外收入，逆向选择和道德风险时常发生。为解决医疗保险基金效能性，近几年，门诊统筹制度的推行和个人账户功能的弱化，这正是基本医疗保险逐步朝着完全现收现付制改革，在公平性价值取向下保障人民健康权的基本理念。在此基础上，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“不断健全稳健可持续的筹资运行机制，完善筹资分担和调整机制，均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任”，则是对完全现收现付制度进一步完善优化的政策要求。

反观补充保障领域，企业补充医疗保险的筹资分担机制则未能有效建立。目前，由商业保险公司承办的企业团体补充医疗则基本上采取企业完全负担制，从保障计划设计到保险人和经纪人的选择、再到采购支付均由企业安排，国有大中型企业以招投标方式安排统一采购。这种“企业包揽、现收现付”式的筹资机制造成企补医疗受企业预算约束影响严重，保险公司赔付风险加大。相较于全球医疗通胀及医疗福利筹资每年10%的增长趋势，我国企业补充医疗保险筹资增长缓慢。根据行业交流数据，2023年中国科技企业的补充医疗保险人均保费在600-1000元之间，其中，千人以下规模人均保费中位值在800-1000元之间，千人规模以上企业人均保费中位值在600元左右，企业规模越大，对成本控制要求更严苛。尤其是近两年受企业经营和成本压力影响，部分企业特别是中小型企业倾向于选择更低的计提比例（如2%-3%）以平衡成本，进一步提升的压力较大。从行业观察来看，企业补充医疗保险人均保费水平近十年来无明显增长，在医疗通胀和医疗进步的双重作用下，其补充保障作用日趋弱化。但与此同时，我国职工的收入水平在过去十年中呈现稳步增长趋势。根据中国劳动和社会保障科学研究院发布的数据，从2012年到2021年，居民工资性收入年均增速8.6%，规模以上企业就业人员年平均工资为98096元，其中中层及以上管理人员198285元，专业技术人员140935元，可见，部分中高收入人群有能力为“更好的医疗保障”支付保险费。因此，建立更加灵活的企业、个人分担筹资机制是企业补充医疗保险需要重点突破的瓶颈之一。

我国在过去的数十年里，以现收现付制为主的医疗保险制度在人口红利期发挥了风险共济的重要作用。但是，随着人口老龄化程度的不断加深，无论是作为保障主体的基本医疗保险还是各类商业医疗保险，都将面临支出快速增长和收入持续放缓的压力，从而使得现收现付制的运行模式面临严峻挑战。从全球范围看，人口老龄化也对实行现收现付制医疗保险的国家构成了共同威胁。根据Aon发布的《2024 年全球医疗趋势报告》，随着医疗保险成本逐年上升，导致企业计划外的成本增加，给雇主和员工带来了挑战，一些旨在减少或控制过度使用的举措，如提高免赔额和自费医疗额度、享受条件和赔付限制以及弹性福利计划正在成为全球范围内被广泛采用的成本缓解策略，其中，约有60%的国家和地区将弹性福利视为促进计划参与者以经济高效的方式寻求医疗服务的首要举措。因此，如何形成老龄化社会健康可持续的筹资模式是当下探讨补充医疗保险顶层设计需要优先考虑的问题。总而言之，商业健康保险的改革破局应该重点将目光放在筹资模式和筹资效率上来，通过形成长远有效的筹资激励约束机制，开辟一条符合国情的主流发展之道。

二、新时代企业团体补充医疗保险的改革方向探讨

（一）重构补充医疗保险制度层

社会保障制度改革以来，中国已经初步形成了以基本医疗保险为主体、医疗救助为底线、补充医疗保险共同发展的多层次医疗保障体系框架。而健全多层次医疗保障体系，促进各层次保障之间的有序衔接，则是党的二十大明确提出的新任务目标，旨在让人民群众获得更高质量、更加公平、更有效率、更可持续的医疗服务。为此，2024年，国家医保局提出要健全“1+3+N”的工作安排，即以‘1’个大数据平台为基础，完善基本医保、大病保险、医疗救助‘3’重保障屏障，支持商业保险等社会‘N’种保障力量协同发力的多层次医疗保障体系。而无论从社会基础、还是经济功能来说，商业健康险都应该在‘N’的多层次补充保障体系中发挥最为重要的协同力量。然而，在多层次医疗保障体系构建过程中，商业健康险一直充当一种“泛补充”角色，缺乏具象化色彩。所以，无论是重疾险，还是百万医疗、惠民保、防癌医疗险等各类产品，在保障功能上呈现出多元化、分散化、碎片化的状态，产品和产品之间责任交叉重叠亦或功能割裂，导致客户认知模糊，社会认同度低。数量繁多、责任不同、运行分散的健康险市场严重制约了与基本医疗保险、医药卫生服务体系的信息化互联互通。同时，在宏观视角上也难以清晰地呈现出商业健康险在多层次医疗保障体系中究竟发挥了什么作用、发挥了多大作用、作用发挥在哪儿了？因此，国家应对补充保障制度层进行重构，并明确商业医疗保险在多层次保障体系中的功能和运行模式，为社会和民众提供一个整体性的补充保障解决方案。

从人的社会属性和群体性特征来看，劳动人群和非劳动人群在价值创造和收入分配上具有显著差异。国际国内的经验表明，职业人群往往具有长期可持续的筹资能力及群体风险分散的优势，非职业人群大多数也具有职业人群家庭依附性特点，如子女、父母等。因此，补充保障制度层应重点围绕职业人群及其家庭成员展开规划构建，依托职业人群从业所在的企事业单位或机构组织，采取团险方式，整体性地设计与基本医疗保险相衔接的补充型保障制度体系。我国的企业年金制度在职业人群补充养老二支柱的整合性制度设计方面给出了一个可供借鉴的样板。早在2004年原劳动和社会保障部颁布的《企业年金试行办法》（中华人民共和国劳动和社会保障部令20号），并陆续出台了一系列配套规章政策及实施细则：包括法规依据、参与者范围、筹资方式、职工企业年金个人账户管理、资金管理、计算及支付方式、领取条件、暂停条件以及组织管理和监督归口部门等做出了整体框架设计。在企业年金制度试行了十多年后，2018年，《企业年金办法》（人力资源社会保障部令第36号）正式施行，进一步完善了企业年金的运行制度。值得一提的是，人力资源社会保障部作为企业年金制度的总体规划部门，依据的法规体系包括《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国信托法》和国务院有关规定，在整体制度框架的设计上，独立于一般人寿保险的法规及业务操作规则，但商业保险公司、养老金公司作为企业年金的主体之一，承担受托管理、账户管理等工作，银行、资产管理公司、基金公司承担托管、投资管理工作。在这种具象化的制度框架下，从2012年至2024年，我国企业年金参保企业的总数由最初的5.47万户跃升至15.26万户，积累规模增长至近3.5万亿元，这一数据反映了中国企业年金市场的快速增长和积累成就。相较于当前人寿保险、年金保险等业务所面临的利差损风险、费差损风险、大量投诉诉讼问题，企业年金的运作称得上安全、稳健、高效。下一步，在党的二十届三中全会精神指引下，企业年金还将不断扩大覆盖范围。基于此，国家应建立一套独立于一般商业健康险的企业补充医疗保险制度体系，并整体规划法规制度、参与者范围、筹资方式、保障范围、资金管理、理算及支付方式以及组织管理等政策框架，从而更好地发挥职业人群补充保障层的整合效应。

如前文所述，目前，在企业补充医疗保险的保障范围上，主要以基本医保政策内的补充保障为主，一方面，由医保部门承办的职工大额互助主要覆盖高额自付医疗费部分，体现为“保大病”，随着基本医保改革的不断深化，这部分补充保障的功能将严重弱化；另一方面，由商业保险公司承办的企补医疗主要覆盖基本医保起付线以下的自付医疗费，体现为“保小病”，随着个账改革、门诊统筹的实施，将本应由个人账户支付的医疗费用企补筹资再“套现”回来的做法也值得商榷，是否有损基本医保对个人医疗行为的约束机制以及个人是自身健康负责人的公理。由此可以看出，基本医保政策范围外的自费负担是目前补充医疗保障亟待覆盖的保障重点。同时，在多层次医疗服务方面，如特需医疗、私立医疗、健康管理等，不同的职业人群也有不同的需求。因此，新的企业补充医疗保险保障范围应着眼于更加合理地覆盖基本医保以外的医疗及健康服务部分，形成与基本医保关联度高、补充性强、对接多层次服务的产品体系建设。同时，在支付管理方面，可借鉴职工医保早期的“321”管理经验，即建立“三个目录”、签订“两个定点”和完善“支付议价机制”，立足价值医疗的角度，科学规划对医疗服务机构、医药服务准入与支付的管理。

（二）采用单位+个人、保险+账户、短期+长期、固定+可选的筹资模式

长期以来，我国商业健康险在人寿保险的经营体系中，习惯于在个人市场上采用营销式手段获取市场保费，经营主体在市场费用、渠道费用、平台费用上的竞争已经成了保险行业“药不能停”的通病，平均筹资成本高达40%左右，这种过度营销带来了佣金返利、退保黑产、销售误导、客户投诉等种种问题，使得商业健康险在社会和民众中的口碑不佳，群众基础较差。相反，在团体健康险市场上，筹资方式主要受国家政策影响，筹资成本总体较低，一般为5%-15%之间，职工普遍对团体补充医疗保险满意度高，销售误导、客户投诉、消费者权益问题极少发生，是职工与家属认可度和需求度较高、粘性较大的福利项目。可见，不同的筹资模式带来的发展结果完全不同。因此，探索合理有效的筹资模式是商业健康险改革发展的第一要务。

从社会学结构功能主义的视角看，中国多层次保障体系的筹资应遵循“底线公平——比例公平——效率正义”的原则，即基本保险保障底线公平，其筹资更多地体现为维护公民的基本健康权利；补充保险注重比例公平，每个参与者按照自己的付出或贡献比例获得资源，实现福利水平的提升；商业保险体现效率正义，通过优化资源配置和市场竞争，实现促进社会公平正义的结果。所以，新型企业补充医疗保险宜建立企业基于员工付出或贡献的激励机制，同时，在提供多元保障的基础上，建立灵活可选的个人筹资机制，形成单位+个人、保险+账户、短期+长期、固定+可选的筹资保障机制。这一改革思路并非增加企业与个人的筹资负担，而是通过建立分担型、账户制的筹资模式，撬动企业或单位筹资的杠杆效应，将个人筹资纳入企业或单位这一效率极高、成本极低的载体上来，从而实现在人口老龄化背景下贡献所得相对等、共济积累相结合、长期健康可持续的合理目标。

在如何鼓励个人加入企业补充医疗保险筹资问题上，需要从保障供给侧和财富需求侧两方面加以引导。在保障供给侧，应着眼于职业人群及其家属的真实保障需求，提供可供选择的补充保障责任或产品计划，如扩充基本医保外的自费保障产品、特需类中高端医疗保险以及附加牙科及眼科、女性专病、母婴孕产、中医、处方药、疾病预防或健康管理等可选责任。这其中，牙科、眼科、孕产、中医、预防、健管等医疗服务的发生，尽管在一定程度上不完全符合保险射性原则，但对于“健康中国”的目标具有举足轻重的作用，且在团体服务中更多地体现为团购模式下的福利折扣。因此，可考虑引入健康保障委托管理基金模式，建立面向参与职工及家属的健康管理支付专项基金，采用账户制运营，鼓励企业和职工共同交费，并在企业及个人所得税税优额度上限内计入税前扣除。在财富需求侧，获取无风险收益或额外回报对个人的资金决策有着直接影响，因此，设置账户式资金管理功能有助于促进个人积累用于未来老年、疾病、失能等风险发生时的专项基金。当然，健康保险不同于养老保险，后者以覆盖远期较高确定性风险的财务补偿为目的，健康保险则主要覆盖当期的不确定性风险，但是在人口老龄化背景下，需要及早引入个人对老年疾病或长期护理等风险的积累机制，弥补现收现付制医疗保险即将面临的平衡压力。

在税收优惠政策方面，目前享受国家税优政策的健康保险主要是企业补充医疗保险和个人税优健康险这两类。然而，随着社会发展和国家医药卫生、基本医保制度改革的不断推进，职业群体对补充医疗保障的需求已经明显发生了变化，现有的团体补充医疗保险和税优健康险的保障形态已经越来越不能满足职业群体的需要。并且，无论是补充医疗保险的企业税优政策，还是个人健康保险的个税优惠政策，都存在利用不足的状况，制约着税收优惠优越性的发挥。基于此，也应建立起企业与个人共同交费的新模式，从而将企业所得税优政策与个人所得税收优政策同步纳入工资福利的税前扣除环节，推动个人税优额度的充分利用，支持职工选择家庭联保，并积极出台家庭多人口税优政策以及加大对中小企业的税收倾斜力度，切实发挥企业补充医疗保险在人群覆盖面、筹资稳定、保障提升以及长期储备方面的优势。

（三）建立集约高效的筹资与支付管理平台

任何一项社会制度的运行，都需要耗费一定的社会成本以保证其有效运转，而优化资源分配机制，提高资源使用效率和最优利用，是推动经济社会高质量发展的根本动力。对于上述新型团体补充健康保险的模式创建，以何种方式实现企业或单位团体的广泛参与和高效管理，是决定这一模式成败与否的关键。为此，从多个角度比较国内与国际同类补充保障模式的经验，有助于更清晰地把握该项制度适宜采取的覆盖方式和管理模式。

在保险筹资覆盖方式上，现阶段有四种视角值得比较借鉴：第一种是由基本医保经办机构承办的职工大额医疗，采取与基本医保“捆绑”筹资的方式，在不额外增加运营成本的前提下，长期稳定地覆盖了3亿职工的补充保障工作，属于“低成本、高效率”覆盖方式。国际上也有部分发达国家，如法国，采取社商联合经办方式，将补充医疗保险筹资工作嵌入到政府或行业官方组织中，形成常态化、标准化、制度化的筹资模式，从而降低商业健康险的筹资成本，提升筹资效率，确保民众筹资为民所用。第二种是由商业保险公司承办的团体医疗保险，各保险经营主体雇用专业团队或与经纪公司合作，以市场竞争方式获取客户，日常运营成本约占保费的10-25%，日常运营成本约占保费的10-25%，目前国内覆盖了数千万企业员工的承保运营工作，国际上也有许多大型企业通过Mercer、Aon等全球企业福利咨询或经纪公司提供员工健康保险整体解决方案，属于“高成本、高效率”覆盖方式。第三种是由人社部门监管的企业年金制度，采取经营主体严格准入制和极低运营成本计提制，如受托人提取的管理费不得高于企业年金基金净值的0.2%，目前企业年金制度覆盖了约15万家大中型企业及3000余万企业职工，相较于全国3283万家企业法人单位、103万家规模以上企业数量，覆盖面十分有限，原因主要在于企业参与门槛高、服务专业度高以及经营主体收入激励不足造成业务拓展积极性不强，总体上属于“低成本、低效率”覆盖方式。下一步，政策层面将推动扩大企业年金的覆盖范围，以中小企业为重点，搭建统一的信息化平台，提供一站式企业年金解决方案。第四种是欧美发达国家采用的健康保险交易所模式，通过产品标准化、简易化、信息透明机制、风险调配与平衡机制，实现健康保险供需双方集约化、规模化运作。例如，在美国健康保险交易所上市的产品须满足“合格健康保险计划”标准，同时，对低收入者实现保费补贴，小型企业为雇员购买保险享受健康险税优政策。德国、荷兰等欧洲国家的健康保险交易所要求只能提供几款标准化产品，并为消费者提供医保经办机构的基本情况、保障内容、保险价格等进行比较。风险调配与平衡机制能够利用海量投保人数据测算每个保险公司承担的风险度，并通过要求强制承保和实行风险平衡机制，促使保险公司匹配宽松简易的核保筛选条件，集中精力开展如何控制成本和提高服务质量。综合来看，在信息化、数字化时代，欧美国家这类标准化交易平台具有“低成本、高效率”的服务优势。

在支付管理环节上，新的团体补充医疗保险制度应统筹设计与基本医保相衔接的支付方式和医疗费用管控措施。由于过往商业健康险市场主体众多、产品众多、支付分散，造成标准化、信息化、规范化的医疗服务管理难以实现。基于这种现状，也有必要“另起炉灶”，建立一套与基本医疗保险和医疗健康服务体系相适应的补充保障模式，进而才能充分利用好“1+3+N”中的基础信息平台，开展科学有效的支付管理。对定位于“更多保障、更优服务、更高质量”的补充医疗保险来说，支付管理应重点着眼于三个方面：一是着眼于价值医疗的评价基础，制定与基本医保相衔接的补充医疗保险支付准入标准，提高支付决策的针对性与科学性；二是着眼于整合医疗的服务视角，制定基本医保覆盖范围以外的医疗机构、药房机构、康复机构、护理机构、健康管理等机构的准入标准，促进“以健康为中心”的整合型医疗服务市场有效形成；三是要着眼于战略购买的支付机制，构建以社会协商为基础、利益博弈为遵循的共同规则，在基本医保之上建立与医药服务供给方的协议支付机制，引导医疗资源的优化配置，切实支持医药领域新质生产力发展。

（四）改革空间预测及潜在挑战分析

为职工人群及家属提供体系化、制度化、标准化的企业团体补充医疗保险，不仅是完善多层次医疗保障体系所需，也是企业内部增进员工激励、增强公司竞争力的重要手段，同时还有助于形成职业市场“五险三金”的社保福利优势。因此，启动新时代企业补充医疗保险的改革，在筹资规模和发展空间上将展现出积极的前景。

从企业及单位维度分析，按照《中国统计摘要（2022年）》数据，2022年全国各类市场主体中，各类企业和个体工商户近1.5亿家，其中企业法人单位数约3283万家，而规模以上企业有103万家，占法人单位数约3.3%，尽管全国规模以上企业在数量上只占少数，但其资产、收入、利润和税收的总量则可能占全国各类市场主体的80%以上，是建立企业补充医疗保险的主力。从吸纳职工数量情况看，2022年规模以上企业用工人数为13076万人，同期，全国城镇就业人数为45931万人，占比 28.5%。按照总量预测法简单测算，如按照全国约100万家规模以上企业所覆盖的13076万人职工全量测算，如人均筹资水平提高至2000元/年，则产生2614亿元筹资规模；如维持目前人均1000元/年的筹资水平，则产生1307亿元筹资规模。从企业职工个人维度分析，结合第九次全国职工队伍状况调查数据，全国职工总数4.02亿人左右，其中，灵活就业人员约2亿人。若新的企业补充医疗保险制度仅按照正规企事业单位部门2亿左右职工人数计算，在个人税优健康险2400元额度内有效撬动这部分人群的个人筹资，则可新增约4800亿元筹资规模；如仅按照个税缴纳及计算各项税收扣除的约1亿劳动收入人群计算，则可新增2400亿元筹资规模。由此，新模式下的企业补充医疗保险将带来4000亿-7000亿的筹资规模。除此之外，目前由医保经办部门管理的职工大额医疗筹资部分，还将每年持续贡献约1000亿元的存量筹资。综合来看，新的企业补充医疗保险总体筹资规模可达到5000亿元-8000亿元，约为基本医保总体收入的15%-25%，体现补充筹资的定位。

当然，在看到改革前景的同时，也需要对潜在的挑战有充分预期。面对全球经济持续衰退，带来投资收缩、贸易收缩、需求收缩、就业困难等一系列负面影响，国内部分企业生产经营困难，职工就业增收面临压力，同时，随着科技、人口、产业结构的更新迭代，越来越多的人开始选择具有弹性时间的工作方式，随着未来“Z世代”的成长，强烈的自我意识也会催生更多短期灵活、为自己打工的就业模式。在此背景下，通过增加筹资提升和改善福利保障的难度变得更为艰巨。因此，更加需要政府、社会和个人的共同努力，发挥政府的主导作用，制定和实施有力的政策措施，调整资源分配结构，引导企业、个人和社会力量积极参与，形成合力，共同推动多层次医疗保障体系朝着高质量方向发展前进。

立项单位：南开大学金融学院、卫生经济与医疗保障研究中心

学术支持：新浪健康保险研究院

中国商业健康保险发展历程与评价 | 团体补充医疗险课题分报告（一）

业界大咖在课题报告发布会上精彩观点                                                                                 

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